Cuando los dirigentes estatales decidieron reformar el sistema de salud mental de Colorado y poner fin a décadas de contratos sin licitación con gigantescos centros regionales de salud mental, pidieron a las clínicas independientes darse a conocer.
El mensaje era claro: si las clínicas empezaban a ofrecer servicios necesarios, como programas de hospitalización parcial para la adicción a los opiáceos o gestión de casos para poner en contacto a las personas con alimentos o vivienda, obtendrían mayores tasas de reembolso del programa estatal Medicaid.
Las tasas, algunas un 25% más altas, resultaban atractivas para los pequeños y medianos proveedores de salud mental de todo el estado, por lo que muchos de ellos emplearon el 2024 creando nuevos programas para cubrir las lagunas del sistema de salud mental y solicitaron la nueva designación -denominada “proveedor esencial de la red de seguridad”- a la Administración de Salud Mental del estado.
Hoy, sin embargo, algunas de esas clínicas de salud mental dicen que fueron “traicionadas”.
Justo cuando los nuevos programas de las clínicas están en marcha, el departamento estatal de Medicaid ha suspendido su directiva de que las agencias regionales que procesan los reclamos tienen que seguir pagando los reembolsos mejorados. Y lo que es peor, algunas clínicas afirman que obtuvieron la designación de “esenciales” por parte de la Administración de Salud Mental, pero luego fueron rechazados por la agencia regional que procesa los pagos y se les dijo que sus nuevos servicios no eran necesarios.
Dawn Martin, quien fundó un centro de tratamiento de abuso de sustancias llamado Recovery Unlimited en Colorado Springs en 2011, creó un nuevo programa de hospitalización parcial para mejorar los servicios de terapia ambulatoria del centro.
Recibió la aprobación del estado como proveedor esencial en enero, y luego pidió los pagos mejorados de su “Entidad Regional Contable” local. La división estatal de Medicaid contrata a tres empresas para gestionar siete entidades regionales que reembolsan a los proveedores por tratar a clientes de Medicaid. Una de las empresas, que cubre Denver y Aurora, es una organización local sin fines de lucro, mientras que el resto de las entidades regionales del estado están gestionadas o contratadas por dos gigantes comerciales de los seguros, Anthem y United HealthCare. Una de esas entidades no lucrativas, llamada Northeast Health Partners, maneja contratos y servicios en 10 condados con una compania afiliada con Anthem.
Mientras Martin esperaba a que la entidad regional finalizara el nuevo contrato sobre lo que ella creía que era un acuerdo prometido, abrió su nuevo programa de hospitalización parcial que ofrecía 24 horas semanales de tratamiento holístico a personas con problemas de adicción.
Entonces, la entidad regional la rechazó.
“Hemos encontrado que tenemos un número suficiente de proveedores que participan en nuestra red, por lo que no tendremos proveedores adicionales”, decía la notificación.
Martin se quedó estupefacta, teniendo en cuenta que no había otros programas de hospitalización parcial por abuso de sustancias en la zona y que el suyo estaba constantemente lleno.
Consiguió mantenerlo abierto durante unos dos meses, pero los costos sin las mayores tasas de reembolso eran demasiado elevados para mantener. Martin cerró el programa y tuvo que pedir un préstamo de $200,000 dólares para pagar las pérdidas y salvar el resto de su negocio, que proporciona atención de salud mental a 400 personas y atención médica a casi 300.
“Si tuviera que cerrar hoy”, dijo Martin, “quisiera saber adónde irían”.
El cambio de normativa genera estrés entre los terapeutas
Otra clínica, Compassion Collaborative, la cual tiene unos 300 pacientes y está especializada en terapia centrada en traumas en Colorado Springs, renovó su estructura para convertirse en un proveedor “esencial”.
La propietaria de la clínica, Haley Wise, incrementó los servicios y dio aumentos de sueldo a su personal para compensar una larga lista de nuevas responsabilidades, entre ellas asegurarse de que nadie fuera rechazado y de que cualquier paciente que necesitara otros servicios recibiera una “remisión cálida” a otras clínicas. Esto significa que, si una persona que padece un trastorno alimenticio acude a Compassion Collaborative, el cual no ofrece asesoramiento en trastornos alimenticios, el personal debe encontrar una clínica de trastornos alimenticios con una vacante y conseguirle una cita en un plazo de siete días.
Wise obtuvo la nueva designación estatal de “red de seguridad esencial” y renegoció los contratos con sus entidades regionales para mejorar los pagos, pero los retrasos en el proceso significaron que estuvo prestando servicios adicionales durante unos cuatro meses sin la paga extra.
Además, el estrés provocado por las normas cambiantes del programa estatal de Medicaid hizo que el proceso se convirtiera en algo arriesgado y, en ocasiones, lamentable.
El Colorado Department of Health Care Policy and Financing, que incluye el programa Medicaid, exigió inicialmente que las entidades regionales pagaran las tarifas mejoradas a cualquier proveedor que hubiera conseguido la nueva designación de “esencial”.
A continuación, el departamento envió por correo electrónico a los proveedores de salud mental un “boletín” en otoño diciendo que cualquier clínica que no estuviera aprobada por la Administración de Salud Mental antes del 1 de enero no tenía garantizado un contrato renegociado con tarifas más altas.
Y después el departamento envió un boletín este mes diciendo que ya no exigiría pagos mejorados y que, a partir del 1 de julio, las entidades regionales que pagan a los proveedores podrían decidir con quién contratar y lo que van a pagar por todos los servicios “esenciales”.
“Ahora no tenemos ni idea de lo que nos van a pagar”, dijo Wise. “Estamos en el limbo. Nadie sabe nada”.
Ha sido todo un año de sentirse “engañado”, a las clínicas primero se les dijo que Colorado realmente necesitaba su ayuda para servir a las personas en riesgo de suicidio, con adicción a los opioides, con discapacidad, dijo. Ahora, en virtud de las normas de sus nuevas designaciones “esenciales” se espera que las clínicas proporcionen los servicios y presenten la documentación que demuestre que están proporcionando una atención coordinada, sin embargo, no tienen ninguna garantía de pagos mejorados.
“Parece como si nos estuvieran utilizando”, dijo Wise. “Parece que nos han engañado de verdad”.
Stephanie Farrell, consejera delegada de Left Hand Management, que ayuda a los proveedores de salud mental a tratar con las entidades regionales, lo expresó en términos aún más contundentes.
“En este estado, los proveedores de Medicaid no son vistos como el cliente – somos rehenes”, dijo.
El programa estatal Medicaid está “dejando a los proveedores fuera del negocio”, dijo Farrell, quien tiene a docenas de clientes de entre sus 300 en todo el estado que están luchando después de añadir nuevos servicios.
“Han perdido la confianza entre la comunidad de proveedores”, dijo Farrell. “Es indignante que por el privilegio de trabajar con personas con las necesidades más complejas, los proveedores sean expulsados por el estado”.
Medicaid ahora está enfocado en el mantenimiento, no en el crecimiento
El pago mejorado para impulsar los servicios de la red de seguridad fue el último de los muchos programas de incentivos que el programa estatal Medicaid ha puesto en marcha a lo largo de los años. Es típico que los incentivos se ofrezcan durante el período de transición, pero no se hagan permanentes después del cambio de servicios, dijo Cristen Bates, subdirectora del programa Medicaid de Colorado.
En suma, la reestructuración del sistema de atención de salud mental de Medicaid en el estado, valorado en $1.1 billones de dólares, ha tenido un enorme éxito, dijo. En los últimos cinco años, Colorado casi ha duplicado el número de proveedores de salud mental que tienen contrato con entidades regionales, que ahora asciende a más de 12,000.
De ellos, hay 192 proveedores esenciales de la red de seguridad que han sido autorizados por la Administración de Salud Mental. Sin embargo, no está claro cuántos de esos nuevos proveedores “esenciales” obtuvieron contratos renegociados con tarifas más elevadas. Existe un total de 254 contratos esenciales de red de seguridad entre las cinco entidades regionales, pero muchos proveedores tienen contratos en varias regiones.
A partir del 1 de julio se suprime la directiva estatal y las entidades regionales tienen potestad para decidir con qué proveedores contratan y qué tarifa les pagan. De este modo, es el mercado, y no el gobierno, el que dicta la retribución.
Las entidades regionales “tienen opciones sobre con quién pueden contratar” y el estado no puede decirles que deben “contratar al proveedor XYZ”, dijo Bates.
“Ningún proveedor tiene una garantía”, dijo. “Ningún proveedor que obtiene una licencia, que va a la escuela, que abre un negocio, lo que sea, ningún proveedor está garantizado para contratar con Medicaid. Entendemos que iniciar una nueva práctica o cambiar la forma en que se practica podría ser un reto, pero nunca fue la intención de ser esta garantía permanente”.
Además, la crisis presupuestaria estatal y los posibles recortes federales significan que el programa estatal de Medicaid ha pasado de un modo de “crecimiento y transformación” a una fase de “mantenimiento”, dijo.
“Debemos ser realmente cuidadosos con el crecimiento descontrolado de Medicaid”, dijo Bates. “No estamos poniendo nuevas políticas que amplían en gran medida el acceso”.
Los proveedores esperan que las tarifas bajen el 1 de julio
Andrew Rose, un psicoterapeuta de Boulder y líder de una asociación de 154 miembros de médicos individuales y pequeñas clínicas de salud mental llamada COMBINE, dijo que espera que las tasas de reembolso bajen a partir del 1 de julio, cuando las entidades de atención administrada ya no estén obligadas por las autoridades estatales a pagar tasas mejoradas. Él culpa a un sistema que incluye empresas lucrativas, Anthem y United HealthCare, que actúan como intermediarios para Colorado Medicaid.
Los principios del libre mercado, dijo, no funcionan cuando se trata de la atención a personas pobres, con discapacidades y que están lidiando con adicciones.
“Las clínicas individuales y pequeñas proporcionan más de la mitad de la atención ambulatoria a la población de Medicaid”, dijo. “Nos gustaría que se nos incluyera y se nos tomara en cuenta en las políticas que nos afectan. Tratamos a los coloradenses más vulnerables que sufren de verdad: adolescentes con tendencias suicidas, divorcios muy conflictivos”.
La entidad regional que atiende a Denver y Aurora, la organización sin fines de lucro Colorado Access, dijo que no ha rechazado a ningún proveedor con estatus de “esencial”. En el último año ha renegociado contratos con 57 proveedores con tarifas mejoradas, dijo Dana Pepper, vicepresidenta de rendimiento de proveedores y servicios de red.
Colorado Access está ahora en el proceso de revisar los reclamos a través del programa de red de seguridad esencial y aún no ha determinado qué tarifas pagará después del 1 de julio, dijo. Es posible que la entidad siga pagando las tarifas mejoradas, dijo Pepper. Colorado Access también está estudiando lo que el sector denomina “adecuación de la red”, para ver qué tipos de proveedores necesita dentro de la red.
“Se trata de proveedores vulnerables que atienden a miembros vulnerables”, dijo. “Es un negocio difícil”.
Varios proveedores de salud mental dijeron a The Sun que trabajar con la organización sin fines de lucro era mucho más fácil que tratar con otra entidad regional afiliada a Anthem, la Colorado Community Health Alliance. La alianza sirve a los condados El Paso, Park y Teller en la región de Colorado Springs, así como Boulder, Jefferson y otros condados en el noroeste de Denver.
Funcionarios de la alianza no respondieron a una pregunta de The Sun acerca de por qué han rechazado los contratos con los proveedores esenciales, pero han dicho por correo electrónico que “creen que la salud mental es esencial para el bienestar general”. La entidad “cumple con todos los requisitos reglamentarios” establecidos por la división estatal de Medicaid, dijo la portavoz Emily Snooks.
“Una carga adicional” para los proveedores de salud mental
Joyce Smith, directora clínica de Creative Treatment Options en Denver, es otro proveedor de salud mental que espera buenas noticias, o al menos alguna orientación de los funcionarios estatales.
Está recibiendo mayores reembolsos de una de las entidades regionales con las que trabaja, pero está esperando noticias de otras. Mientras tanto, ya ha empezado a prestar servicios adicionales como “proveedor esencial de la red de seguridad”, por ejemplo, a personas con sanciones por violencia doméstica que necesitan terapia por orden judicial.
“Si no nos van a pagar la cantidad extra, entonces no voy a querer pagar a mi gestor de casos para que haga el trabajo extra”, dijo. “Es una carga adicional”.
La nueva normativa “no tiene poder real” y ha habido una falta de orientación por parte del estado, dijo. Al mismo tiempo, el congreso ha amenazado con recortar Medicaid en todo el país y Colorado no tiene los fondos para hacer frente a esos recortes.
“Todo está en el aire y es una locura”, dijo Smith. “Ni siquiera sabemos qué va a pasar con Medicaid. Todo el país está en esa situación. Es una idea aterradora para la gente que está desatendida y tratada deficientemente”.
Traducción por Dolores Duarte para Sol del Valle